Budowanie relacji oraz komunikacja w terapii ACT dzieci i młodzieży

Terapia ACT (terapia akceptacji i zaangażowania) jest terapią behawioralną tzw. Trzeciej Fali. ACT jest rekomendowana do pracy zarówno z klientem dorosłym, jak i z dziećmi i młodzieżą. Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne umieściło ACT w rejestrze terapii opartych na dowodach, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń, takich jak depresja, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, psychozy, zaburzenia lękowe, a także chroniczny ból.

ACT to terapia, w której za niezwykle istotne uważa się budowanie relacji terapeutycznej. W swoim ­filozoficznym podejściu ACT odnosi się także do języka jako podstawowego środka komunikacji. Mimo że jest on niezwykle ważnym narzędziem, może sprowadzać myślenie jednostki na manowce, powodując cierpienie, poprzez budowanie błędnych wniosków i tworzenie nieprawdziwych analogii. 

Rola terapeuty

W pracy z dziećmi i młodzieżą rola terapeuty jest niezwykle ważna. Może ona stanowić relację korektywną w stosunku do roli rodzica, pozwala zbudować relację opartą na innym fundamencie, w którym młody pacjent zyskuje to, czego mu brakuje i czego nie doświadcza w domu: autonomię, poczucie bycia wysłuchanym i rozumianym, poczucie ważności i akceptacji. Dla wielu adolescentów przychodzących na terapię jest to ważna zmiana jakościowa. Terapeuta ACT, o którym mówi się i pisze, że siedzi w jednej łódce z pacjentem, może dla młodego pacjenta stanowić istotny punkt odniesienia. Podobnie jak brak dystansu, pouczania i doradzania tak często doświadczany w relacji z innymi osobami dorosłymi. W wielu przypadkach może to decydować o tym, że dziecko otworzy się na współpracę z terapeutą prezentującym odmienny system wartości niż obecny w jego otoczeniu, przeciwko któremu może przyjmować postawę buntowniczą. W przypadku młodych osób, które w relacji z dorosłymi są roszczeniowe, ważne może okazać się wzięcie odpowiedzialności za własną terapię, występowanie w roli ostatecznego arbitra.

Terapeuta ACT może odpowiadać na istotną potrzebę młodych pacjentów, jaką jest autonomia, czyli poczucie stanowienia o sobie w aspekcie adekwatnym do wieku. To, że nie przekonuje do określonych rozwiązań, nie występuje w roli tego, który wie lepiej, jest przez nich pozytywnie odbierane, podobnie jak programowy brak krytyki, której dzieci i młodzież często doświadczają. Terapeuta, który nie próbuje do niczego przekonywać, może dobrze się sprawdzić w pracy z klientem zbuntowanym, negatywistycznym, czyli mówiącym często „nie” terapeucie, krytycznym, negującym. W tym przypadku danie przestrzeni jest często uwalniające.
Modelowanie w trakcie sesji otwartości na doświadczenie oraz akceptacji pozwala dziecięcym pacjentom zobaczyć swoją sytuację w innym, często mniej obciążającym i napięciowym kontekście. Na przykład pacjent lękowy może zauważyć, że terapeuta nie unika doświadczeń i sytuacji trudnych, mierzy się ze swoimi obawami.

Czynniki zakłócające budowanie relacji terapeutycznej

W terapii ACT traktuje się wstyd oraz inwalidację, czyli wpływ otoczenia ograniczający jednostkę w jej potencjale, jako czynniki zakłócające proces terapii. Zawstydzanie jako próba wpływu na dziecko jest doświadczeniem wielu pacjentów. Atmosfera wolna od wstydu, tak istotna w ACT, buduje dobrą relację terapeutyczną, daje szansę, że młody pacjent podzieli się z terapeutą trudnymi dla niego doświadczeniami, nie obawiając się reakcji dorosłego. To właśnie wstyd stanowi niejednokrotnie czynnik blokujący i powstrzymujący przed mówieniem o tym, co dziecko myśli i czuje, czego doświadcza.

Bezpośrednio do doświadczeń dziecięcych odwołuje się także pojęcie inwalidacji wywodzące się z wczesnego okresu życia. Natomiast dla młodych pacjentów jest to niejednokrotnie doświadczenie, które przeżywają aktualnie, na które terapeuta może odpowiedzieć zupełnie innym podejściem niż otaczający dziecko dorośli. Unieważnianie przeżyć i emocji dziecka, ocen związanych z jego codziennością może powodować katastrofalne skutki. Na przykład spowodować przyjęcie postawy zależności i podporządkowania, odbierać inicjatywę. Podobnie jak przybieranie przez wielu dorosłych postawy „ja wiem lepiej”, która odbiera wielu młodocianym pacjentom pewność siebie w zakresie tego, co czują i czego doświadczają. Odebranie dziecku pewności siebie nie zawsze jest konsekwencją bezpośredniej krytyki lub unieważniania, często dokonuje się pod pozorami działań dorosłego dla dobra dziecka, troski, opiekuńczości itp. 

Ważnym elementem wpływającym na budowanie relacji terapeutycznej jest walidacja. Dokonuje się ona na wielu poziomach: poprzez werbalne i niewerbalne okazywanie zainteresowania, uważnianie uczuć i emocji młodego pacjenta, uważne słuchanie, walidację reakcji klienta oraz jego adaptacyjnych zachowań. Jest to często odpowiedź na istotne potrzeby dziecięcych pacjentów unieważnianych w środowiskach domowych.

Komunikacja z pacjentem na temat jego problemu    

Ważnym elementem filozofii ACT jest funkcjonalny kontekstualizm. Zgodnie z nim wszelkiego rodzaju zjawiska traktuje się jako dynamiczne procesy zachodzące zawsze w określonym kontekście. Dotyczy on także postrzegania sytuacji pacjenta. W przypadku dzieci podejście to przypomina założenia terapii systemowej, w której młody pacjent jest rozpatrywany w kontekście systemu rodzinnego. To kontekst nadaje znaczenie jego funkcjonowaniu, a wybierane strategie są jak najlepszą – z perspektywy pacjenta – odpowiedzią na problem. Zgodną z możliwościami, jakimi dysponuje.

Symptomy pojawiające się u dziecka interpretuje się w kontekście sytuacyjnym oraz historii życia. Z uwzględnieniem kontekstu kulturowego oraz pochodzenia. Przyczyny problemu nie są ulokowane wewnątrz pacjenta, lecz w kontekście jego interakcji ze środowiskiem. Terapeuta nie naprawia ani nie ratuje pacjenta, tworzy natomiast kontekst, w którym zmiana będzie możliwa. Cel ustala się w odwołaniu do osobistych wartości dziecka lub adolescenta. Na przykład w przypadku agresywnego chłopca celem, z którym będzie się on utożsamiał, może być zdobycie przyjaciół/ przyjaciela. Oparcie się na celu wygenerowanym przez pacjenta stwarza wysoką motywację do osiągnięcia ważnej dla siebie wartości. Ta ostatnia jest rozumiana w terapii ACT jako życie w określony sposób, bycie określoną osobą, rozwój określonych cech. 

W terapii akceptacji i zaangażowania to zaburzenie wspierane najczęściej przez unikanie staje na drodze jakości życia, jakiej życzy sobie młodociany pacjent. Na przykład komunikujemy pacjentowi cierpiącemu na fobię społeczną, że to właśnie zaburzenie staje na jego drodze do posiadania przyjaciół, ponieważ uniemożliwia związki z innymi z powodu izolacji od ludzi. Dziecko zawiera przymierze terapeutyczne z przyjaznym, niebudującym dystansu terapeutą, którego zadaniem jest wsparcie go w dążeniu do wybranego celu i stworzenie kontekstu, w którym pożądana zmiana będzie możliwa.

Język jako możliwa pułapka

Komunikacja jako narzędzie oparte na języku i wyrażaniu myśli zyskuje w ACT nowy wymiar, ponieważ ACT dystansuje od języka. Jednym z podstawowych elementów związanych z tą terapią jest tzw. teoria ram relacyjnych – Relation Frame Theory, RFT (Hayes, Barnes-Holmes i Roche 2001). Zgodnie z jej założeniami istotne znaczenie ma kontekst, ponieważ założenia i fakty nie istnieją bez niego. Danego pacjenta należy rozpatrywać poprzez pryzmat jego doświadczeń, historii życia, a także kultury, w której wrósł. Każdy człowiek także próbuje analizować rzeczywistość, odnosząc się do własnych doświadczeń. Umysł ludzki dzięki abstrakcyjno-symbolicznym właściwościom języka buduje związki i zależności. Niestety, nieraz jest to zgubne, ponieważ jest on w stanie znaleźć elementy wspólne, zależności pomiędzy niemal wszystkimi pojęciami. Efektem tego jest często budowanie fałszywych zależności i wyciąganie błędnych wniosków, co może prowadzić pacjenta do doświadczenia bólu i cierpienia.

W książce Stevena C. Hayesa i Spencera Smitha W pułapce myśli (2016), którą wykorzystuję w pracy z młodymi pacjentami, podane są przykłady ram relacyjnych:

• ramy koordynacyjne („taki sam jak”, „podobny”, „zbliżony”),
• ramy czasowe i przyczynowe („przed i po”, „jeśli – to”, „z przodu”, „wynikający z”),
• ramy porównawcze i ewaluacyjne (cała rodzina relacji, np. „lepszy niż”, „większy niż”, „szybszy niż”, „ładniejszy od”),
• ramy deiktyczne odnoszące się do perspektyw osoby mówiącej (np. „ja – ty”, „tu – tam”),
• ramy przestrzenne („blisko – daleko”).

W pracy terapeutycznej z dziecięcym pacjentem istotne znaczenie ma wyjaśnienie, że budowanie związków i zależności jest ogromnym zasobem ludzkiego umysłu, a równocześnie swoistą pułapką. Możliwość znalezienia analogii w zasadzie pomiędzy dowolnymi pojęciami, zjawiskami itp. stwarza okazję do nadużyć i tworzenia fałszywych wniosków. Ćwiczenia z tego zakresu pozwalają młodym ludziom na uzyskanie dystansu do swoich myśli, które są dla nich źródłem ­codziennego cierpienia. Pozwala to na podważenie przekonania, że każda myśl pojawiająca się w głowie niesie ze sobą prawdziwe przesłanie. W kontekście pojawiających się myśli dewaluujących siebie, lękotwórczych, związanych z poczuciem winy, negatywnym obrazem świata, często jest to ważne doświadczenie. Pacjent, który zaczyna żyć w cyklu kontroli i unikania, nie żyje tu i teraz, ale zaczyna żyć w swojej głowie. „Słowa, słowa, słowa – niekończące się przewidywania i oceny dotyczące moich problemów, tracę kontakt z chwilą obecną i zaczynam żyć w swojej głowie” (Hayes, Smith, 2016). 
   
Jednym z ćwiczeń zawartych w książce W pułapce myśli jest zadanie dotyczące budowania związków między słowami. Stwarza ono dystans do języka i słowa.