Trauma-Informed Mindfulness, czyli praktyka uważności zorientowana na potrzeby osób straumatyzowanych

Czy to na pewno trauma?

Być może niektórych z Was razi występujące w nazwie tego podejścia słowo „trauma”. Szczególnie terapeuci poznawczo-behawioralni i psychiatrzy są tak kształceni, by kojarzyć traumę, szok lub tzw. toksyczny stres tylko z dwoma zaburzeniami: zespołem stresu ­pourazowego (Post-Traumatic Stress Disorder – PTSD) oraz ASD (Acute Stress Disorder – zaburzenie stresu ostrego). W klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-5 stworzonej przez American Psychological Association (APA) PTSD jest zdefiniowane jako zaburzenie występujące „po wydarzeniach, które obejmowały śmierć, poważny uraz lub ich zagrożenie albo też zagrożenie fizycz­nej integralności”. Tak samo ASD może następować po sytuacjach zetknięcia się z ryzykiem śmierci lub naruszenia integralności fizycznej – własnej lub bliskich. 

Trauma wyparta ze świadomości pacjentów i z oficjalnych klasyfikacji

Tymczasem to, co czasem w medytacji przypomina się nam lub naszym kursantom i wzbiera falą emocji, to niekoniecznie „wydarzenia, które obejmowały śmierć”. Czasem wracają takie wspomnienia jak wyszydzenie w szkole, zawstydzanie, bycie odrzuconym przez grupę, oszukanym; przypomina się dotkliwa krytyka ze strony bliskich, z którą nie potrafiliśmy sobie poradzić. Można odnieść wrażenie, jakby twórcy DSM ­zapomnieli, że ­jesteśmy stworzeniami stadnymi, a w naszych mózgach szykanowanie i odrzucenie przez grupę lub zaniedbanie ze strony opiekunów może czynić większe spustoszenie niż krótkotrwały stres związany z otarciem się o śmierć. Tym bardziej dziwi, że APA pomija problemy ­olbrzymiej grupy osób, u których sygnały tego odrzucenia, i to ze strony najbliższych, pojawiały się we wczesnym dzieciństwie. Z tego powodu pojawiają się zastępcze, niemające ugruntowania w oficjalnych klasyfikacjach kategorie diagnostyczne, jak „dorosłe dzieci alkoholików” (DDA) lub szerzej – „dorosłe dzieci dysfunkcji” (DDD). Niedostrzeganie problemu jest częściowe, ale bardzo krzywdzące. Pisze o tym Bessel Van der Kolk w książce Strach ucieleśniony: „W załączniku na końcu DSM można znaleźć tzw. kody V, etykiety diagnostyczne nieuznawane oficjalnie, zatem niekwalifikujące się do zwrotu kosztów z ubezpieczenia zdrowotnego. Tu wymienione są: wykorzystywanie seksualne w dzieciństwie, zaniedbywanie w dzieciństwie, maltretowanie fizyczne w dzieciństwie i molestowanie fizyczne w dzieciństwie”. Warto przypomnieć, że wcześniej APA także długo zwlekało z wpisaniem do swojej klasyfikacji samego PTSD –pojawiającego się od tak dawna, jak pojawia się przemoc. Zdecydowano się na to dopiero w 1980 r. – po 19 latach próśb i lobbingu weteranów wojny wietnamskiej i ich terapeutów. Obecna piąta edycja mimo próśb ze strony terapeutów i pacjentów nie zawiera ważnej i potrzebnej diagnozy traumy ­wczesnodziecięcej. Lepiej wypada tutaj klasyfikacja IDC tworzona przez WHO. Jej 11. edycja będzie zawierać rozpoznanie kompleksowego syndromu stresu pourazowego (Complex-PTSD, CPTSD lub QPTSD), czyli zawierającego w sobie traumę wczesnodziecięcą, traumę zaniedbania, życie w rodzinie alkoholowej lub bycie dzieckiem szczególnie niedojrzałych emocjonalnie rodziców.

Drogą wyjścia z traumy jest bezpieczne, stopniowe rozładowywanie energii emocjonalnej trudnych wspomnień zgromadzonej zarówno w ciele, jak i w pamięci. 

Trauma, o której nikt nie wie

Zdarza się, że traumę zaniedbania rodzice wyrządzają całkowicie nieświadomie i pomimo starań i dobrych intencji – kiedy nie zadziałają w nich naturalne mechanizmy dostrojenia się emocjonalnego do noworodka, np. gdy pojawi się depresja poporodowa lub zaburzenia adaptacyjne do nowej, niełatwej przecież roli rodzica. Niemowlę nie dostaje wtedy tego, co jest mu niezbędnie potrzebne – zewnętrznej pomocy w wyregulowaniu swoich emocji, odzwierciedlenia jego emocji, pozwolenia na swobodne wchodzenie w kontakt i zrywanie go, wspólną radość i zabawę. Potem wyrasta na przeżywającego duże amplitudy emocjonalne dorosłego i często się tego wstydzi – jest to taki rodzaj traumy zaniedbania, z której istnienia wiele osób nie zdaje sobie sprawy. Inną ukrytą formą traumy jest trauma dziedziczona. Przenosi się ona przez dziedziczenie pozagenowe – epigenetyczne. Genotyp można porównać do książki kucharskiej zawierającej przepisy na białka oraz instrukcje, w jakiej sytuacji je syntetyzować, a epigenetyka to jakby wkładanie zakładek w konkretne przepisy. Powoduje to większą dostępność pewnych wzorców reakcji – w przypadku traumy dziedziczonej wzorców lękowych, agresywnych i dysocjacyjnych. Ważną niezależną od genów drogą dziedziczenia traumy jest  więź. Gdy rodzice matki mieli PTSD po II wojnie światowej, to często jedynym, na co ich było emocjonalnie stać, był zimny chów. Matka w dzieciństwie dostała mało ciepłej, dostrojonej obecności, przez co trudniej jest jej dać to własnemu dziecku. W taki sposób, bez niczyjej świadomości i personalnej winy trauma wędruje przez pokolenia.   

Czy trudno jest spotkać straumatyzowaną osobę?

Jak powszechna w społeczeństwie jest trauma dotykająca dzieci? Obrazuje to przeprowadzone w USA badanie negatywnych doświadczeń dziecięcych (Adverse Childhood Experiences – ACE). Stworzono listę 10 pytań, które dotyczyły zarówno zaniedbania, ­upokarzania i poniżania przez rodziców, poczucia bycia nieważnym i niekochanym, głodnym, jak i bycia bitym lub ­molestowanym seksualnie. Niezależnie od ciężaru gatunkowego doświadczenia – każde pytanie liczyło się za jeden punkt.  Z przebadanych 17 421 Amerykanów: 26% doświadczyło jednego z tych wydarzeń, 15,9% – dwóch, 9,5% – trzech 12,5% – czterech lub więcej. Sumarycznie 64% doświadczyło jednego lub więcej ACE. Wraz ze wzrostem punktacji rosło ryzyko chorób – 66% osób mających 4 punkty cierpiało na depresję, 18% podjęło próbę samobójczą (wzrost o 1200% względem osób z ACE = 0), o 700% rosło ryzyko alkoholizmu, a nikotynizmu o 200%; o 400% rosło ryzyko chorób płucnych, a o 200% chorób serca i raka. Przy 6 punktach ACE przewidywana długość życia skracała się o 20 lat. Zastosowana w badaniu ACE metodologia dała podstawę do nieintuicyjnego wniosku, że nie jest ważne, którego z 10 wymienionych rodzajów traumy doznał człowiek w dzieciństwie, mózg nie rozróżnia, jakiego typu toksycznego stresu doznaje, i jest podobnie rozregulowany. Ogólna punktacja pozwala trafnie przewidywać ryzyka chorób w przyszłości. Badanie ACE zwróciło także uwagę na to, że traumatyzować mogą nie tylko czyny, ale także zaniechania – brak zadbania, by w domu panowała atmosfera, w której dziecko czuje się zauważane, ważne, kochane i wspierane.

Rozpowszechnienie traumy w Polsce

W Polsce brakuje tak obszernych badań jak ACE, jednak pobieżna znajomość naszej historii pozwala domyślać się, że nasz naród jest mocno straumatyzowany. W II wojnie światowej straciliśmy 17,6% ludności – jest to najwyższy odsetek spośród niepodległych państw biorących w niej udział (więcej procentowo – ok. 28% – straciła tylko Białoruś, będąca wtedy częścią ZSRR). Profesor Maria Lis-Turlejska w 2012 r. przebadała 218 osób w wieku 63–78 lat polską adaptacją kwestionariusza PDS Edny Foa i uzyskała „wysokie wyniki rozpowszechnienia klinicznego nasilenia PTSD; 29,4% osób przejawiało kliniczne nasilenie objawów PTSD (…) Uzyskany wskaźnik można porównać z danymi z badań epidemiologicznych prowadzonych po 2000 r. na reprezentatywnych próbach krajowych. W USA wyniósł on 6,8%, w badaniu zaś sześciu krajów europejskich – 1,9%”. Weźmy pod uwagę, że badania mogły nie dożyć najbardziej straumatyzowane ofiary II wojny światowej, z których jednak duża część zdążyła wcześniej mieć dzieci, wychować je i przekazać im dziedziczoną traumę poprzez kształt więzi oraz mechanizmy epigenetycznie. To swoista sztafeta pokoleń, w której PTSD po wojnie zamienia się w traumę zaniedbania dzieci.

W powyższej części tego artykułu chciałem pokazać, że istnieją różne formy traumy: nie tylko szokowa, po której występuje PTSD (czasem nazywana traumą przez duże „T”) , ale także tzw. traumy przez małe „t” – co nie znaczy, że łatwiejsze do leczenia, szczególnie przy braku oficjalnych kategorii diagnostycznych ułatwiających pozyskanie środków na badania i tworzenie technik terapii. Do tych traum przez małe „t” zalicza się trauma zaniedbania, czasem wynikająca z przekazu międzypokoleniowego (t. dziedziczona) oraz dotykająca niemowlęta i małe dzieci niepotrafiące jeszcze zadbać o siebie (t. wczesnodziecięca). Do tego dochodzą traumy wyrządzane przez przytłoczonych pracą i nieświadomych mechanizmów psychologicznych pracowników organizacji: bycie potraktowanym bardzo zimno i zadaniowo przez lekarza, przedwczesne wybudzenie się z narkozy (traumy medyczne) albo bycie szykanowanym przez nauczycieli. Powyższe rodzaje traumy są rozpowszechnione w społeczeństwie i jest prawdopodobne spotkać na kursie MBSR osobę, która zmaga się wewnętrznie z jakąś formą toksycznego stresu.  Można nawet założyć, że wśród kursantów treningów mindfulness może być procentowo więcej osób straumatyzowanych niż w ogóle populacji, ponieważ logiczne wydaje się założenie, że jeśli samoregulacja działa bez zarzutu, to rzadziej szuka się aktywnie sposobów, by ją poprawić.

Szeroka definicja traumy i jej mechanizmy neurologiczne

Jaką praktyczną definicję operacyjną traumy można przyjąć, by zmieściły się w niej i zaburzenia wynikające z otarcia się o śmierć, jak i te związane z poczuciem bycia niekochanym i zaniedbanym? W swojej pracy trenerskiej i terapeutycznej zdecydowałem się korzystać z szerokiej definicji traumy stworzonej przez Petera Levine’a, światowej sławy terapeutę i twórcę metody Somatic Experiencing. Definiuje on traumę jako stan rozregulowania układu nerwowego po wydarzeniu zbyt intensywnym, za szybkim i zbyt dezorientującym jak na aktualne możliwości samoregulacji jednostki. Zwróćmy uwagę, że w tej definicji nie są wymienione rodzaje wydarzeń – bierze ona pod uwagę to, że różni ludzie mają różne układy nerwowe i to, co może być traumatyzujące dla niemowlęcia, dla osoby dorosłej często będzie w pełni do skontenerowania. Levine często powtarza, że trauma umiejscawia się w układzie nerwowym. Szczególną uwagę zwraca na jego autonomiczną część (AUN), posiłkując się teorią poliwagalną dr. Stevena Porgesa. 

Tym, co może wyzwolić falę trudnych emocji, jest towarzyszące medytacji zjawisko relaksacji. Jak tłumaczy dr Jeff Tarrant, gdy rozluźniają się mięśnie, osłabieniu ulegają również mechanizmy obrony ego, np. wyparcie, co podnosi ryzyko przypomnienia sobie wypieranych wspomnień. 

Teoria poliwagalna

Teoria poliwagalna opisuje mechanizm zamrożenia emocjonalnego po napotkaniu stresora przekraczającego wytrzymałość emocjonalną osobnika. Porges dużą wagę przywiązuje do roli nerwu błędnego – jego brzuszna część jest domeną parasympatycznej części autonomicznego układu nerwowego, czyli swoistym „ministerstwem dobrobytu”. Odpowiada za właściwe trawienie i stan relaksu. Z kolei grzbietowa część nerwu błędnego bywa nazywana mrocznym bratem bliźniakiem części brzusznej. Odpowiada za reakcję znieruchomienia i dysocjacji. Jej ewolucyjna rola wynika z tego, że znaczna część drapieżników potrzebuje na początku ataku poczuć aktywny opór ofiary, by ją zagryźć. Gdy tego brakuje, jest to sygnał, że ofiara jest chora. 

Ewolucja roślinożernych odpowiedziała na to rozwinięciem mechanizmu znieruchomienia, który zniechęca drapieżnika do konsumpcji, z jednoczesnym wydzielaniem znieczulających endorfin, by było to mniej bolesne, jeśli drapieżnik jednak zdecyduje się pożreć takiego mało ruchliwego roślinożercę. To, co ratowało nam życie lub łagodziło ból śmierci na sawannie, w XXI-wiecznym społeczeństwie przysparza kłopotów – dysocjacja powoduje przerwanie regularnego zapisu wspomnień przez zalany kortyzolem hipokamp. W efekcie wspomnienia te tracą możliwość wolitywnego przypominania i poznawczej obróbki, natomiast zdarza się, że ich sensoryczne części wdzierają się do świadomości bez udziału woli (reminiscencje traumy – flashbacks) lub uruchamiają falę lęku (wyzwalacze traumy – triggers). Utknięcie w reakcji dysocjacyjnej utrudnia funkcjonowanie poznawcze, naukę, a także osłabia zaufanie i zaangażowanie społeczne, pogłębiając poczucie izolacji. Może to prowadzić do prób „samoregulacji” przy wykorzystaniu substancji psychoaktywnych.

Po czym poznać straumatyzowanego kursanta?

Trauma rozregulowuje homeostazę, pozostawiając zbyt podwyższone lub silnie obniżone pobudzenie. Podwyższone pobudzenie objawia się wzburzeniem ­emocjonalnym, złością lub lękiem, gonitwą myśli, słowotokiem, w którym jeden wątek przechodzi (niezauważenie dla mówiącego) w kolejny. Oczy mogą być rozbiegane, wytrzeszczone, pełne złości lub strachu. Podwyższone pobudzenie można rozpoznać dość łatwo, natomiast obniżone bywa często mylone ze spokojem. Jego cechy charakterystyczne to brak energii, motywacji, poczucie bezsilności, wrażenie chłodu lub brak czucia partii ciała, woskowa, znieruchomiała twarz. W oczach może być dostrzegalny brak zaangażowania, nieobecność, zafiksowanie na jakimś punkcie, np. utkwienie wzroku w dal. Ma się wrażenie braku kontaktu wzrokowego z taką osobą, mimo że jej źrenice mogą być skierowane na nasze. Peter Levine podkreśla też, że trauma to zaburzenie uniemożliwiające pełne bycie tu i teraz, gdyż utrudniają to ciągle przyciągające uwagę, silnie nacechowane emocjonalnie fragmenty wspomnień. 

Wychodzenie z traumy

Drogą wyjścia z traumy jest bezpieczne, stopniowe rozładowywanie energii emocjonalnej trudnych ­wspomnień zgromadzonej zarówno w ciele, jak i w pamięci. Somatic Experiencing realizuje to poprzez dzielenie kontaktu z trudnymi wspomnieniami na malutkie kawałki i przekładanie go długimi minutami wczuwania się w stany zasobne, komfortowe, sprawcze i spokojne. Jest to nazywane miareczkowaniem. 

Gdy aktywacja wzrasta, dąży się do jej obniżenia, by nie odnawiać w mózgu związanych z traumą szlaków neuronalnych, czyli z toksycznym stresem nie siedzimy, aż się przez niego „przemedytujemy na wylot”. Do obniżenia aktywacji stosuje się powolne kołysanie na boki, poczucie nacisku na podłoże (ugruntowanie), powolne rozglądanie się po pomieszczeniu, kręcąc szyją (orientacja).

Opieka zorientowana na potrzeby osób straumatyzowanych

Zauważono, że osoby po przebytych traumach potrzebują szczególnej opieki, gdyż powracające wspomnienia mogą wytrącić je na dłuższy czas z równowagi psychicznej, czyli zretraumatyzować. Około 1998 r. pojawiło się pojęcie trauma-informed care, w wolnym tłumaczeniu „opieka zorientowana na potrzeby osób straumatyzowanych”. Osoba pracująca w takim systemie opieki powinna spełniać następujące warunki:

1. zdawać sobie sprawę z powszechnego wpływu traumy i rozumieć potencjalne drogi powrotu do zdrowia; 
2. rozpoznawać objawy u klientów, rodzin, personelu, innych zaangażowanych osób z systemu; 
3. reagować poprzez pełną integrację wiedzy na temat regulacji, procedur, praktyk, aktywnie przeciwstawia...