W drodze po otwartość i sens
O terapii akceptacji i zaangażowania

Na przełomie stulecia pojawił się bowiem szereg modeli terapii behawioralnych, które różnią się od klasycznego CBT m.in. tym, że w znacznym stopniu opierają się na procesach uważności czy akceptacji. To właśnie z tego powodu prof. Steven Hayes zaproponował nazwanie tego, że mamy do czynienia z tzw. trzecią falą terapii poznawczo-behawioralnych. I choć na początku pojawiały się wątpliwości, czy rzeczywiście możemy mówić o nowej fali (Hofmann i Asmundson, 2008), obecnie nikt ich już nie ma. 
Niniejszy artykuł ma na celu przybliżenie założeń terapii akceptacji i zaangażowania (w skrócie ACT) – nowatorskiego podejścia psychologicznego, które wykorzystuje uważność, elastyczną zmianę perspektywy oraz pracę na wartościach, umożliwiając ludziom podążanie w kierunku tego, co nadaje ich życiu głębszy sens. Podobnie jak CBT (cognitive behavioral therapy – terapia poznawczo-behawioralna) posiada już ona ogromne zaplecze w postaci badań z losowym doborem do próby (RCT, randomized controlled trial). W przeciwieństwie zaś do niej nie koncentruje się na redukcji objawów. Są one jedynie produktem ubocznym samego procesu terapeutycznego.

Tło historyczne

W latach 80. XX w. prof. Steven C. Hayes próbował zastosować myśl behawioralną w taki sposób, aby lepiej zrozumieć ludzki język oraz jego pozytywny i negatywny wpływ na funkcjonowanie człowieka. Pomysł ten zrodził się dlatego, iż terapia poznawcza Aarona Becka zdawała się nieefektywna, gdy ową efektywność mierzono, koncentrując się na funkcji, jaką dane zachowanie spełnia w określonym kontekście. W celu badania terapii poznawczej zastosowano zarówno analizę konceptualną, jak i empiryczną, koncentrując się przede wszystkim na komponencie zwanym poznawczym dystansowaniem się (cognitive distancing). Wydawało się ono podobne do kontemplacyjnych praktyk pracy z umysłem, których korzenie sięgają starożytnych Indii. Chodzi w nim o postrzeganie swoich myśli jako hipotez, uzyskując tym samym pewien dystans pomiędzy postrzeganiem rzeczywistości a traktowaniem myśli jako prawdy o nas samych i otaczającym nas świecie.
Analiza behawioralna języka wykazała, że jedna myśl, niezależnie od tego, jaka jest, nie różni się znacząco od pozostałych. Ponadto same myśli nie mogą stanowić źródła cierpienia. Wnioski, które pojawiły się w laboratorium prof. Hayesa, skłoniły go do stworzenia nowego modelu, zwanego początkowo comprehensive distancing (obecnie ACT). Porównano go z terapią poznawczą w małym badaniu z losowym doborem do próby (Zettle i Hayes, 1986). W zestawieniu z klasyczną terapią poznawczą ACT dawało lepsze rezultaty w zmniejszaniu wiarygodności myśli wywołujących depresję. Inne badanie, przeprowadzone w 1982 r., koncentrowało się na sprawdzaniu zastosowania akceptacji wobec bólu. Osoby należące do grupy stosującej akceptację osiągały lepsze wyniki w tolerowaniu bólu w porównaniu z grupą kontrolną i z placebo. Co ciekawe, to badanie czekało na publikację aż 17 lat (Hayes i in., 1999). Wynikało to z faktu, że prof. Hayes i jego koledzy, mając wstępne badania wskazujące na efektywność tego podejścia, chcieli skupić się na wyodrębnieniu zasad określających, co dokładnie czyni je skutecznym. Dzięki temu m.in. pojawiła się behawioralna, postskinnerowska, eksperymentalna teoria na temat ludzkiego poznania i języka, czyli teoria ram relacyjnych (relational frame theory, RFT), oraz terapia akceptacji i zaangażowania w swojej współczesnej formie.

Podejście do zdrowia psychicznego

Jednym z głównych założeń, na których opiera się dzisiejszy świat, jest to, że ludzie są z natury zdrowi. Jeśli dodatkowo zostanie spełnionych kilka warunków, takich jak zapewnienie bezpiecznego i spokojnego środowiska do rozwoju, dbałość o nasz styl życia i korzystne dla nas czynniki socjoekonomiczne, powinniśmy odczuwać też spokój i szczęście. Tak definiowana „zdrowa normalność” implikuje, że niezależnie od swojej formy, intensywności czy częstotliwości występowania cierpienie psychologiczne jest czymś nienaturalnym, czasami wręcz patologicznym. 
Jak ma się to podejście do rzeczywistości, która nas otacza? Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podaje, że 27% osób dorosłych żyjących w krajach Europy doświadczyło co najmniej jednego zaburzenia psychicznego w ciągu ostatniego roku. U tych 83 mln ludzi pojawiły się m.in. depresja, zaburzenia lękowe czy zaburzenia odżywiania. Dodatkowo dane te zdają się w pełni obiektywnie nie oddawać stanu faktycznego, gdyż ­zbierano je na próbce osób w wieku 18–65 lat i nie wszystkie zaburzenia zostały wzięte tutaj pod uwagę. W swoim raporcie WHO powołuje się także na wskaźnik DALY (disability adjusted life-years – lat życia skorygowanych niepełnosprawnością). Wyko­rzystuje się go do pomiaru obciążenia chorobami w danej populacji. W Europie zaburzenia neuropsychiatryczne znajdują się na trzecim miejscu (15,2%), tuż za chorobami układu sercowo-naczyniowego (26,6%) i nowotworami złośliwymi (15,4%). Zgodnie ze wskaźnikiem DALY trzecie miejsce wśród problemów zdrowotnych zajmuje depresja jednobiegunowa, a na szóstej pozycji znajdziemy zaburzenia związane z używaniem alkoholu. 
Należy również pamiętać, że cierpienie psychiczne nie zawsze przyjmuje formę zaburzenia klinicznego. 
Kto z nas nie miał w swoim życiu okresu, w którym pojawiła się egzystencjalna pustka lub przygnębienie. Komu nie zdarzyło się doświadczyć samotności, nawet jeśli tuż obok była kochająca rodzina lub bliscy przyjaciele. Wreszcie kto z nas nie miał kiedyś chwili, w której czułby się niezrozumiany lub niewysłuchany. Głębsza refleksja nad życiem, nad jego zmiennością i częściową nieprzewidywalnością oraz zauważanie wszechobecności cierpienia sprawiły, że twórcy terapii akceptacji i zaangażowania podważyli założenie dotyczące „zdrowej normalności”. Odczuwanie cierpienia jest czymś normalnym. Każdy z nas go kiedyś doświadczy. Brakiem normalności natomiast cechuje się podejście, które każe postrzegać cierpienie jako coś nienaturalnego.

Jak działa umysł

W terapii akceptacji i zaangażowania bardzo dużo uwagi poświęca się ludzkiemu umysłowi oraz temu, jak jego działanie wpływa na nasze codzienne funkcjonowanie, wliczając w to potencjał do generowania cierpienia. Umysł jest w ACT metaforą obejmującą cały szereg procesów werbalnych, zarówno tych możliwych do zaobserwowania przez innych w codziennym życiu, jak i tych, które są dostępne wyłącznie nam samym, kryjących się pod postacią osobistych myśli, wspomnień czy obrazów. W związku z tym słowa „umysł” i „język” będą pojawiały się w tym artykule zamiennie.
W terapii akceptacji i zaangażowania przyjmujemy, że w określonych okolicznościach aktywność naszego umysłu może stanowić źródło cierpienia. Z jednej strony nie można mieć wątpliwości, że nasz złożony umysł jest tym, co wyróżnia nas spośród wszystkich gatunków zamieszkujących tę piękną planetę. Z drugiej jednak strony możemy pozostawać pod jego sztywną kontrolą, ograniczając znacząco repertuar zachowań koncentrujących się na tym, co dla nas ważne. Aby lepiej zrozumieć, jak istotną rolę odgrywa nasz umysł i jak mocno potrafi rozciągać swoje wpływy na nasze życie, warto cofnąć się do czasów prehistorycznych.
Jesteśmy gatunkiem, który nie posiadł szczególnych atrybutów fizycznych zwiększających nasze szanse na przetrwanie w chwilach konfrontacji z dzikimi zwierzętami. Nie biegamy szybko w porównaniu z gepardem, nie mamy ostrych kłów lub pazurów, które byłyby użyteczne w celach obrony. Ewolucja okazała się jednak na tyle łaskawa, że obdarzyła nas analitycznym umysłem, który pozwala przewidywać zagrożenie i stosownie przygotować się na okoliczność niebezpiecznego spotkania. Procesy poznawcze, takie jak analiza sytuacji, zapamiętywanie i przywoływanie w pamięci minionych zdarzeń, rozwiązywanie problemów czy przewidywanie przyszłości, odegrały kluczową rolę w naszym przetrwaniu. Nasi przodkowie musieli bowiem nieustannie mieć się na baczności, wyszukując w środowisku informacje, które mogłyby wskazywać, że nam lub naszym bliskim coś zagraża, i na ich podstawie dokonywać rewizji swoich planów oraz działań. Posługiwanie się językiem było także niezbędne, aby tkać silne więzi społeczne i zacieśniać współpracę pomiędzy poszczególnymi członkami plemienia. Komunikacja umożliwiała koordynowanie podejmowanych działań zarówno w obozowisku, jak i poza nim. Sprzyjała planowaniu wspólnych polowań, dzieleniu się wiedzą na temat pożywienia oraz wymianie doświadczeń, jak lepiej opiekować się potomstwem. To umiejętność posługiwania się tym złożonym systemem znaków, obrazów i gestów sprawiła, że dokonaliśmy skoku cywilizacyjnego i kulturowego na niespotykaną dotąd skalę. Niestety, mimo tych gwałtownie postępujących zmian, które dokonały się w ciągu ostatnich tysiącleci, nadal żyjemy z umysłem, który bardziej przystaje do czasów naszych przodków niż do tych, w których przyszło nam żyć.